با شروع فصل گرما انواعی از بیماری های مختلف شیوع پیدا می کند که تب کریمه کنگو یکی از این موارد است .این بیماری به علت وخامت و بالا بودن میزان مرگ و میر و زیان اقتصادی و در دسترس نبودن واکسن بسیار حائز اهمیت است .
تاریخچه بیماری
این بیماری سال‌های دور توسط جرجانی پزشک و دانشمند معروف ایرانی در کتاب گنجینه خوارزمشاه (در حدود سال ۱۱۱۰میلادی) به عنوان اولین سند مکتوب به تفضیل توصیف شده‌است. در این سند علائم بیماری شامل خون در ادرار، خونریزی از مقعد، استفراغ خونی، خلط خونی، خونریزی در حفره شکم و خونریزی از لثه‌ها ذکر شده و بندپای کوچکی که احتمالاً شپش یا کنه است به عنوان ناقل بیماری مطرح گردیده‌است. تب هموراژیک کریمه کنگو، یک تب خونریزی‌دهنده اولین بار به‌صورت حاد در طی سال‌های 1945- 1944 باعث ابتلای بیش از 200 نفر در منطقه کریمه واقع در اتحاد جماهیر شوروی سابق شد. عامل بیماری بعدها در سال 1956 با علائم مشابه در کنگو (Zair) واقع در قاره آفریقا شناسایی شد.
در ایران برای اولین بار شوماکوف و همکاران در سال ۱۹۷۰ حضور CCHF در ایران را ثابت کرده و آنتی‌بادی CCHF را در سرم ۴۵ گوسفند که از تهران به مسکو فرستاده شد، شناسایی نمودند. این بیماری متاسفانه همچنان در کشور ما قربانی می گیرد.
مشخصات عامل بیماری
عامل بیماری ویروسی از خانواده Bunyaviridae و جنس Nairovirus است. مقاومت ویروس در برابر حرارت کم است و در دمای ˚C56 به مدت ۳۰ دقیقه از بین می‌رود؛ بنابراین پختن گوشت و یا پاستوریزه کردن شیر باعث از بین رفتن ویروس می‌شود، ضمناً ویروس می‌تواند در خون به مدت ۱۰ روز در دمای 40 درجه سانتی گراد مقاومت کند. ویروس در محیط اسیدی مثلاً اسید استیک دو درصد (و یا محیط اسیدی ایجادشده پس از جمود نعشی) از بین می‌رود و همچنین در برابر هیپوکلریت سدیم 1% و محلول Glutaraldehyde 2% و یا ضدعفونی کننده‌های Phenolic3-5%، حساس است. صابون و مایعات یا مواد شستشو دهنده با اینکه ویروس را از بین نمی‌برند ولی تا حدی ویروس را غیر فعال می‌کنند.
راه‌های انتقال بیماری
- کنه: کنه به عنوان مهمترین ناقل و مخزن ویروس CCHF مطرح می‌باشد. حدود 20 گونه کنه‌های
ایکسودیده هستند که جنس Hyalomma به خاطر تمایل خاص به انسان از همه مهمتر است. البته گونه‌های دیگر از ایکسودیده از جمله جنس‌های Rhipicephalus، Boophilus و Amblyomma نیز در انتقال این جرم نقش دارند. با توجه به انتقال افقی و عمودی در کنه‌ها ، ویروس می‌تواند تا دو سال در جمعیت کنه‌ها باقی بماند. عفونت در انسان پس از گزش توسط کنه آلوده یا له کردن روی پوست ایجاد می‌شود.
- تماس با خون، ترشحات و بافت آلوده دامی: اگر در دوره ویرمی (حضور ویروس در خون) دام ذبح شود یا در زمان زایمان دام تماس با خون، ترشحات یا بافت آلوده پیدا شود، انتقال ویروس به انسان ممکن است. البته مدت کوتاهی (چند ساعت) پس از ذبح به خاطر اسیدوز، ویروس از بین می رود و بیشترین خطر هنگام تماس با خون و گوشت تازه دامی مطرح است.
- انتقال انسان به انسان (عفونت بیمارستانی): تماس با خون و بافت بیماران به ویژه در مرحله خونریزی یا اقدامی که منجر به تماس انسان با خون آلوده بیمار شود، باعث انتقال بیماری می‌شود. بیمار در طی مدتی که در بیمارستان بستری است، به شدت برای دیگران آلوده کننده است و همه گیری‌های کوچک فراوانی به دنبال عفونت‌های بیمارستانی در مراقبت از مبتلایان، مشاهده‌شده است.
شیوع فصلی بیماری
در فصول گرم سال یعنی از میانه بهار تا اواسط پاییز که بیشترین احتمال حضور کنه‌های ناقل در طبیعت وجود دارد، پرخطرترین زمان سال برای ابتلا به CCHF می‌باشد.
افراد در معرض خطر
کسانی که با دام‌ها سروکار دارند، بیشتر در معرض بیماری هستند. بر اساس تحقیقات انجام‌شده، مشاغلی مثل کارگران کشتارگاه، قصابان، کشاورزان، چوپانان، دامداران، زنان خانه‌دار، دامپزشکان، پزشکان و مشاغل وابسته بیمارستانی، به ترتیب بیشتر از دیگر مشاغل در معرض خطر هستند. در ایران بیش از نیمی از مبتلایان در رده‌های سنی 20 تا 40 سال و بیشتر آنها نیز جنس مذکر بوده‌اند.
علائم بیماری در دام‌های مبتلا
در دام‌ها بیماری عموماً به شکل مزمن و ملایم دیده می‌شود. علائم بیماری به‌صورت تب و در بعضی موارد که حدت بیشتری داشته‌باشد، سبب سقط‌جنین می‌گردد. قریب یک هفته پس از ابتلای دام به بیماری، دام تب‌دار، ویروس را دفع می‌کند. چنین دامی اگر کشتار شود، ترشحات آلوده آن برای
انسان خطرآفرین خواهد بود. شکل دیگر مخاطره‌آمیز برای انسان، دفع عامل توسط دام‌های فاقد تب است.
علائم بیماری در انسان
بیماری به شکل بالینی به سه فرم خفیف، تحت حاد و حاد دیده می‌شود. در شکل دارای علائم بالینی دارای چهار مرحله است:
1- دوره کمون: طول مدت نهفتگی بستگی به راه ورود ویروس دارد. به دنبال گزش کنه 3-1 روز و حداکثر به 9 روز می‌رسد. دوره کمون پس از تماس با بافت یا خون‌آلوده 6-5 روز است که از حداکثر زمان 13 روز تجاوز نمی‌کند.
2- دوره مقدماتی: شروع علائم ناگهانی است. بیمار دچار سردرد شدید، تب، لرز، درد عضلانی، خصوصاً در ناحیه پشت و پاها، گیجی، درد و سفتی گردنی، درد و قرمزی چشم، ترس از نور و علائم مشابه می‌شود. ممکن است حالت تهوع، استفراغ یا گلودرد و گاه با اسهال و درد منتشر شکمی همراه باشد. در این مرحله افزایش گلبول‌های سفید (لکوپنی) و افزایش پلاکت‌ها (ترمبوسیتوپنی) مشاهده می‌شود.
3- مرحله خونریزی: این مرحله 5-3 روز پس از شروع بیماری آغاز می‌شود و چهار روز طول می‌کشد. خونریزی در مخاط‌ها و پتشی در پوست به خصوص در قسمت بالای بدن دیده می‌شود. به دنبال پتشی ممکن است هماتوم و سایر پدیده‌های خونریزی‌دهنده مثل ملنا، اپیستاکسی، خونریزی از دهان، ملتحمه، گوش‌ها، رحم و حتی خلط خونی پیدا شود. گاهی خونریزی از بینی و رحم آنقدر شدید است که بیمار نیاز به انتقال خون دارد. در بیمارانی که بهبود می‌یابند علائم بهبودی از روزهای نهم تا دهم شروع بیماری، اتفاق می‌افتد.
4- مرحله نقاهت: این افراد از مرگ نجات‌یافته، بهبودی را باکم‌رنگ شدن ضایعات پوستی آغاز می‌کنند. اغلب بیماران در هفته سوم به بعد با طبیعی شدن شاخص‌های خونی و آزمایش ادرار از بیمارستان مرخص می‌شوند. دوره نقاهت خصوصاً ضعف طولانی برای یک ماه و حتی بیشتر باقی می‌ماند. گاهی موها به‌طور کامل می‌ریزد. بهبودی معمولاً بدون عارضه ماندگار است گرچه التهاب عصبی (نوریت) یک یا چند عصب ممکن است تا چند ماه باقی بماند.
تشخیص آزمایشگاهی CCHF
آزمون‌های سرلوژیک و مولکولی از روش‌های تشخیص می‌باشند. ممکن است در مبتلایان به فرم کشنده و حاد پاسخ آنتی‌بادی قابل‌اندازه‌گیری نباشد که در این صورت جداسازی ویروس یا آنتی‌ژن ویروس کمک‌کننده می‌باشد.
درمان بیماران CCHF
درمان با داروی ریباویرین تا حدود زیادی موثر است. طول دوره درمان ضدویروسی ده روز است، در ابتدا بایستی mg/kg30 یکجا و سپسmg /kg15 هر 6 ساعت برای 4 روز، mg/kg7/5 هر 8 ساعت برای 6 روز ادامه می‌یابد. تجویز دارو در اسرع وقت و در شش روز اول بیماری با بهبودی بیشتری همراه بوده است.
راه‌های کنترل و پیشگیری
اساس پیشگیری مبتنی بر سه رکن عمده بیماریابی و درمان به موقع مبتلایان، افزایش آگاهی عمومی
مردم (در زمینه راه‌های انتشار و پیشگیری بیماری) و همچنین هماهنگی بین‌بخشی با ارگان‌های ذیربط جهت مبارزه با بیماری است.
به اختصار می‌توان روش کنترل و پیشگیری بیماری را تحت عناوین ذیل خلاصه نمود:
1- حذف کنه ناقل: کنه ناقل پس از آلودگی به ویروس مادام‌العمر آلوده باقی می‌ماند. تقریباً در اکثر نقاط پرورش دام کشور گونه کنه ناقل وجود دارد لذا مبارزه با کنه و کاهش جمعیت ناقل به کنترل بیماری می‌تواند کمک شایانی نماید.
2- محافظت از گزش توسط ناقل: کسانی‌که در محیط‌های روستایی و دامپروری خصوصاً در فصول بهار تا پاییز حضور دارند بایستی اقدامات حفاظتی فردی جهت دور ماندن از گزش کنه را با جدیت رعایت نمایند. این اقدامات عبارتند از: استفاده از مواد دورکننده حشرات بر روی بدن (مثل DEET) و لباس (مانند پرومترین)، پوشاندن نواحی در معرض گزش کنه مانند استفاده از دستکش، بررسی منظم لباس و پوست از نظر وجود کنه و در صورت وجود برداشتن آنها به طریقی که موجب ماندن قسمت دهانی کنه در پوست نشود. از له کردن کنه بر روی پوست بدن باید به شدت پرهیز شود.
3- پرهیز از تماس با منبع بیماری: تماس مستقیم پوستی مخاطی با خون و ترشحات آلوده دامی در حین ذبح یا زایمان دام موجب انتقال بیماری می‌شود. لذا در حین چنین اقداماتی بایستی از دستکش و لوازم محافظتی استفاده نمود. به عموم مردم نیز
توصیه می‌شود از ذبح دام در محیط خارج از کشتارگاه خودداری نمایند. با توجه به اینکه اسیدوزی که چند ساعت پس از ذبح دام در جسد حیوان پیدا می‌شود، موجب از بین رفتن ویروس می‌شود، در کشتارگاه‌های صنعتی، لاشه دام به مدت 24 ساعت در فضای 4 درجه سانتی‌گراد نگهداری می‌شود و سپس به بازار عرضه یا منجمد می‌گردد. لذا توصیه بر این است که افراد از مصرف گوشت دامی به طور غیر بهداشتی ذبح و عرضه گردیده است، خودداری نمایند. اقدام احتیاطی دیگر پوشیدن دستگش هنگام تماس با گوشت و خون دام مشکوک می‌باشد. با توجه به حساسیت ویروس نسبت به حرارت و از بین رفتن ظرف 15 دقیقه در حرارت 85 درجه سانتی‌گراد در صورتی که فرآورده‌های دامی به خوبی با حرارت پخته شوند، خطر انتقال بیماری متصور نخواهد بود.
دوره آموزشی رایگان از سازمان جهانی بهداشت برای آشنایی با تب کریمه کنگو
راهنمای کشوری مبارزه با بیماری تب خونریزی دهنده کریمه کنگو
نظام مراقبت تب خونریزی دهنده کریمه-کنگو درجمهوری اسلامی ایران:تاریخچه،ساختارها ودستآوردها